OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

                        
Ja, niżej podpisany(a), ……Wiesława Matusz ………………

               -  Potomska                     (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) …………09.11.1960…w Birczy ……………………………………

…Urząd Gminy – Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Birczy …Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Birczy ………………………………………………………..
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej
wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ......-..................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:   ....-......................
- papiery wartościowe: .............................-............ na kwotę: ..................
II.

Nieruchomości:

1.      Dom o powierzchni:………-…………….., o wartości:……………….............
    tytuł prawny: .......................................................................................
  2. Mieszkanie o powierzchni: .....64 m²........, o wartości: ………100.000,00 zł.............
      tytuł prawny: .....................-......................
3. Gospodarstwo rolne:
    rodzaj gospodarstwa: ……-….............., powierzchnia: .......................
   o wartości:........................................................
   rodzaj zabudowy: ............................................
   tytuł prawny: ...................................................
   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i
   dochód w wysokości: ..................................
4. Inne nieruchomości:
    powierzchnia: ............................ ………….

    o wartości: ...................................................
    tytuł prawny: ..........................................................
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i
emitenta udziałów:
..................................-..............................................
.................................................................................
.................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:
..................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ałam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ................................................................
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i
emitenta akcji:
....................................................................
.....................................................................
......................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
......................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ....................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia
przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa,
innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej
następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -
należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
.....................................................................................................
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę
    prawną i przedmiot działalności):
     ...............................................................................................

   - wspólnie z innymi osobami .................................................
     ..............................................................................................
   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód
   i dochód w wysokości: .....................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ................................................................................
   .............................................................................
   - osobiście ............................................................
   - wspólnie z innymi osobami ...............................
     .............................................................................
   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
   w wysokości: .......................................................
   ...............................................................................
VII.
  1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):
     ............................................................................
   - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..............
   - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............
     ...........................................................................
   - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........
     ..........................................................................
  Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
  w wysokości: ......................................................
2. W spółdzielniach:
   ............................................................................
   ............................................................................
   - jestem członkiem zarządu (od kiedy):
     ..........................................................................
     ..........................................................................
   - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ...........
     .........................................................................
     .........................................................................
   - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........
     .........................................................................
  Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
  wysokości: ........................................................
  ...........................................................................
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
   ..........................................................................
   ..........................................................................
   - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................
     ........................................................................
   - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............
     ........................................................................
     ........................................................................
   - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........
     .........................................................
  Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
  wysokości: .......................................................
  ..........................................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej
działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych
z każdego tytułu:
................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ........................................................................................................................

X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym
zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały
udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości): ....................................................................................